26年不孕不育专业医院 ◆30年丰富临床经验 ◆23项国家发明专利—— ◆名医集萃

重庆市二建医院不孕不育治疗中心-国家专利 北京专家 丰富临床经验
您当前的位置:首页  >  文章精选  >  不孕不育诊断与治疗

第13章 生殖器结核引起的不孕

   作者:李琦白   2012-12-28   浏览次数:

  

     由结核杆菌引起的女性生殖器的炎症称为生殖器结核。多见于20一40岁的生育妇女。在原发不孕症的妇女中,生殖器结核常为主要原因之一,约占10%。近年来有不断增长的趋势。
  [分类] 
  1.输卵管结核  占女性生殖器结核的85~95%,多为双侧性。 由于感染途径不同,结核性输卵管炎初期有不同的表现类型:
  (1)结核性输卵管周围炎:由盆腔腹膜弥漫而来,侵及输卵管浆膜所致,输卵管浆膜表面充血、肿胀,散在黄白色粟粒状小结节,可与周围组织器官广泛粘连。
  (2)结核性输卵管间质炎:由血行播散而来,输卵管粘膜下层或肌层最初可出现散在的小结节,以后可向粘膜及浆膜方向波及。
  (3)结核性输卵管内膜炎:多由血行播散所致,输卵管粘膜先受累,粘膜被破坏时,可发生溃疡和干酪样坏死。病变以输卵管远端为主,伞端粘膜肿胀,粘膜皱壁可相互粘连。结核病变继续发展,后期可出现以下两种类型:(1)粘连型:这是结核型输卵管性不孕的常见类型。输卵管增厚,粗大僵直,管腔有不同程度狭窄或阻塞,可有干酪样组织,输卵管与邻近组织紧密粘连。(2)渗出型:以渗出液为主。腹水量500~800mi不等,腹、盆腔广泛散在粟粒结节,输卵管肿胀,管壁增厚,输卵管粘膜破坏严重。
  2.子宫内膜结核  常由输卵管蔓延而来,输卵管结核中有50%同时伴有子宫内膜结核。结核杆菌破坏子宫内膜使宫腔疤痕粘连、缩小。
  3.子宫颈结核  较少见。常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播。病变可表现为乳头状增生或为溃疡。
  4.卵巢结核  由输卵管结核蔓延而来,常仅有卵巢周围炎,而向卵巢深层的侵入较少。但由血循环而来的感染,则可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。
  5.盆腔腹膜结核  多合并输卵管结核。分为渗出型及粘连型。(1)渗出型腹膜炎:以渗出为主,在腹膜上形成无数大小不等的灰黄色结节,渗出液为浆液性草黄色澄清的液体,积聚于盆腔,有时因粘连可形成多个包裹性囊肿;(2)粘连型腹膜炎:以粘连为主,腹膜增厚,与邻近脏器之间发生紧密粘连,粘连间的组织常发生干酪性坏死,易形成瘘管。
   [临床表现]
  生殖器结核的临床表现不一,有些无明显临床症状。主要以下列症状多见:
  1.月经失调  由于子宫内膜被破坏,多数病人诉月经渐减少,甚至闭经。仅结核早期子宫内膜充血及溃疡,少数人可有月经过多。
  2.下腹坠痛  由于盆腔的炎症和粘连,可有不同程度的下腹坠痛。
  3.全身症状  可有结核病的一般症状,如发热、盗汗、无力、食欲不振或体重减轻。
  4.全身及妇科检查  因病变程度及范围大小不同而有较大差异。多数病人无明显体征。较严重的可触及囊性包块、腹部有柔韧感或腹水症,子宫一般发育差与周围粘连,若附件受累,在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块,质硬呈结节突起。
  [生殖结核致不孕的原因]
  1.输卵管结核造成输卵管粘膜破坏及粘连、管腔阻塞,或由  于输卵管周围粘连,纤毛破坏,输卵管僵硬,蠕动异常,使输卵管丧失其输送功能,即使输卵管通畅也难以受孕。输卵管伞端粘连,则影响其“拾卵”功能。
  2.子宫内膜破坏甚至累及子宫肌层,孕卵无法着床。
  3.严重者破坏卵巢结构和功能。
  [诊断] 
  多数患者缺乏明显症状,阳性体征不多。为了提高确诊率,必须详细询问病史,生殖器官结核中仅有1/5有家族结核史,无结核史并不能除外盆腔结核。因此对不孕患者曾有低热、盗汗、食欲不振或慢性盆腔炎久治不愈均应考虑生殖结核的可能,常用如下辅助诊断方法:
  1.子宫内膜病理检查  生殖器官结核多累及子宫内膜,子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。诊断性刮宫术应在月经前l一2天或月经来潮12小时内进行,因子宫内膜结核病变在该时期表现较为显著。刮宫时应注意刮取子宫角内膜,并将全部刮出物送病理检查,在病理切片上找到典型结核结节,诊断即可成立。但阴性结果并不能除外结核的可能。诊刮术有引起结核扩散的危险。因此在刮宫前后1周,应使用链霉素及异烟肼等抗结核药物。
  2.X线检查
  (1)胸部、盆腔X线拍片:了解原发病灶。多数患者其原发病灶痊愈,可不留痕迹。
  (2)子宫输卵管造影:对生殖器结核诊断有较大帮助。主要表现以下特征:①子宫腔内不同形态和不同程度狭窄或畸形,边缘呈锯齿状。②输卵管腔内可有多发性狭窄现象,呈典型的串珠状,或管腔细小而僵直。③输卵管壶腹部与峡部汇合处有梗阻出现,并伴有碘油进入输卵管间质中的灌注缺损。④在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有不规则钙化灶。⑤若碘油进入子宫一侧或两侧的静脉丛,应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管造影也有可能将输卵管腔中的干酪样物质及结核菌带到腹腔,故造影前后也应  使用抗结核药物。
  3.腹腔镜检查  是近年来广泛开展的一项不孕症检查,对诊断结核有很大的帮助。杨燕生在腹腔镜下对1120例输卵管不孕的患者中发现盆腔结核为63.6%。腹腔镜下能直接观察盆腔情况并可取液做结核菌培养,或在病变处做活检。杨氏对341例盆腔患者腹腔镜检查同时取子宫内膜进行病理检查,结果仅20%阳性,提示子宫内膜病理检查诊断盆腔结核的敏感性较低。对腹腔镜疑结核病变多点取材送病理检查者阳性率59.1%,提示病理检查诊断有限。因此在腹腔镜下发现输卵管肿胀,变形、硬化、瘘管形成、残缺不全,并形成盆腔广泛粘连,同时伴有粟粒样结节、干酪样坏死物、多数钙化灶、子宫着色等盆腔结核特殊性改变时,可不依靠病理检查即可做出盆腔结核的诊断。
  4.结核菌培养  将月经血或刮出子宫内膜做结核菌培养或动物接种。但一般阳性率不高,急性活动期可能高些。
  [鉴别诊断]
  1.慢性盆腔炎  继发不孕症多由慢性盆腔炎引起,常有分娩、流产、宫内节育环或急性盆腔炎病史,月经量一般较多,闭经极少。而生殖器结核多引起原发不孕,月经量减少甚至闭经。腹腔镜检查及子宫输卵管造影可协助诊断。
  2.子宫内膜异位症  与生殖器结核的临床表现有很多相似之处,如低热、月经失调、盆腔粘连、增厚及结节等,但子宫内膜异位症痛经明显。腹腔镜检查最有助于鉴别,诊断性刮宫及输卵管造影也可协助诊断。
  3.卵巢肿瘤  结核性腹膜炎有包裹积液时应和卵巢囊肿鉴别,可根据发病过程,有无结核病史。B超检查帮助鉴别。
  [治疗]
  生殖器结核一旦诊断,根据病情轻重,有无盆腔包块形成,采用化学药物治疗和必要时手术是现代治疗的两个主要手段。
  1.支持疗法  生殖器结核是一种慢性消耗性疾病,与其他器  官结核相同,需要适当休息,加强营养,以增强机体的抵抗力及免疫机能。病变控制后可进行适当体育活动,增强体质。
  2.药物治疗  药物治疗对结核病有特效,故对生殖器结核患者,尤其是年轻患者,是首选治疗措施。抗结核药物主要分四类:①对细胞内外结核菌均有作用的药物:异烟肼(1NH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)。②主要对细胞外结核菌产生作用药物:链霉素(SM)、卡那霉素(KM)。③对细胞内菌作用强的药物:吡嗪酰胺(PZA)。④起抑菌作用的药物:对氨柳酸(PAS)。
  (1)抗结核化疗传统方法:即长程标准化疗。采用SIP(SM+INH+PAS)三联,疗程1.5~2年,具体用法:①SM:每日0.5~1g,分作1~2次肌肉注射,4~6周改为每周2g,总量100g左右,持续半年到一年或更长;②INH:每次100mg口服,3/d,约2年为 一疗程;③PAS:每次2—3g口服,3/d,6个月为一疗程。由于疗程长,副作用大,部分病人很难坚持治疗,而不规则的治疗常常是诱发耐药变异菌株的原因,导致治疗不彻底。
  (2)短程抗结核方案:这是近年来抗结核治疗方面的重大进展。与标准疗程对照,有用药少、时间短、治愈效果佳等优点,联合用药是减少耐药菌产生的关键。应用包括:INH和RFP两种或两种以上抗结核药物联用。具体方案:每天用SM、INH、RFP、PZA,连用2个月,然后改为每天INH、RFP、EMB,连用4个月,或INH、RFP、EMB,每周3次,连用6个月,或每天仅用INH、RFP,连用7个月。总疗程6—9个月。SM、INH用量同前,RFP 0.45—0.6g/d,口服,EMB 0.7~lg/d,口服,PZA 1.5g/d,口服。联合用药的短程疗法治疗效果较肯定,复发率低,患者容易坚持。
  3.局部治疗  子宫内膜结核或输卵管结核其输卵管有部分尚通者,要结合输卵管通液术,向宫腔及输卵管注药。如链霉素0.5g加入0.5%普鲁卡因10ml,用双腔管或导尿管将药物注入宫腔,注药后患者臀部垫高,静卧半小时。隔日1次,10次为一疗程。输卵管阻塞者,在抗结核药物注入一段时间后加。—糜蛋酶2.5—5mg或氢化考的松10~20mg同时注入。部分病人经此方法治疗后而妊娠。
  4.手术治疗  对于生殖器结核所致不孕患者,一般以保守治疗为主。虽然大多数生殖器结核对抗结核化疗有效,但由于结核菌对输卵管及子宫内膜破坏较为严重,几乎为不可逆改变。即便应用足量的抗结核药治疗后,妊娠的机会仍较少。近年来应用显微技术进行输卵管再通术,结合术后输卵管通液治疗,受孕率有所提高。布减少因盆腔粘连、充血而致手术操作困难,术前需要抗结核化疗一个疗程,同时加用肾上腺皮质激素,术后继续抗结核化疗。常用的手术方法有盆腔粘连松解术、输卵管造口术、输卵管端端吻合术及输卵管宫角植入术。
  
                                                   


编辑者:重庆市二建医院不孕不育治疗中心
                    (详情请咨询李琦白院长,电话:023—63511978
                    手机短信:13628361888)
分享到:更多

  • 观察、输...
  • 病房
  • 门诊大厅
  • 挂号收费
  • 专家会诊
  • 划价、取...
  • 伟力精子...
  • 磁酶免激...
  • 全自动精...
  • 不孕症治...
  • 意大利进...
  • 定点医疗...
  • 卫生部十...
  • 中国老教...
  • 价格诚信...
  • 发明专利...
  • 实用新型...
  • 实用新型...
  • 发明专利...
  • 实用新型...
  • 发明专利...