26年不孕不育专业医院 ◆30年丰富临床经验 ◆23项国家发明专利—— ◆名医集萃

重庆市二建医院不孕不育治疗中心-国家专利 北京专家 丰富临床经验
您当前的位置:首页  >  文章精选  >  不孕不育诊断与治疗

第11章 输卵管异常引起的不孕

   作者:李琦白   2012-12-28   浏览次数:

  

    第l节  输卵管炎   
  输卵管炎症是妇科临床常见病,是引起女性不孕的主要原因之一。近年来以性传播疾病(STD)淋菌性,沙眼衣原体性输卵管炎症导致不孕症发病率呈明显增高的趋势,防治生殖道感染,对不孕症至关重要。
   一、急性输卵管炎
  [病因]
  1.病原微生物  STD的病原体如淋球菌、沙眼衣原体、支原体、病毒类等;非特异性的有球菌类、大肠杆菌、厌氧菌。常是多种病原微生物混合感染。
  2.机体抵抗力减弱
  (1)流产后、产后、月经期等全身及局部抵抗力低下。
  (2)侵入性的检查或治疗时防治感染措施不严格,如在诊室进行诊断性刮宫术、宫颈炎治疗术,子宫输卵管通液术、置入宫内节育器术等。
  (3)由邻近组织器官炎症波及而感染,主要是生殖道炎症如宫颈炎、子宫内膜炎等逆行感染;亦见于化脓性阑尾炎、腹膜炎扩散到输卵管等盆腔生殖器官。
  (4)性交传染如不洁性交、滥交、丈夫感染性病反复传染给妻子。
   [病理] 
  急性输卵管炎病变以内膜炎症为主,如果来自急性盆腔炎则病变广泛。输卵管等组织充血渗出,腔内脓性渗出物等流入盆腔,引起盆腔腹膜炎,重者形成盆腔脓肿;炎症扩散到卵巢,形成输卵管卵巢炎或脓肿;若输卵管伞部粘连闭锁时可形成输卵管积脓,多见于慢性炎症急性发作。急性炎症的渗出物脓液中及粘膜面常可查到致病微生物。急性炎症治疗不及时、或治疗不彻底,则可转为慢性输卵管炎;慢性输卵管炎症急性发作表现为急性炎症。肉眼可见输卵管红肿,盆腔脏器亦呈充血水肿渗出等炎症变化,按压输卵管可有脓液流出,可能见到输卵管卵巢等盆腔脓肿改变。
  [临床表现]
  1.症状  急性发作的下腹痛,坠胀;尿频尿痛;阴道排液脓血状;可伴寒战发热,还可能有腹胀、便秘或腹泻。若在月经期或流产后发病,则流血量增多,经期延长。追问可能有妇科病或性病接触史等。
   2.体征   可有体温高、脉率加快、下腹部可有肌紧张或抵抗感、压痛、反跳痛。妇科检查可有阴道宫颈脓血性排液,宫颈充血、触之易出血,举痛。附件区压痛,可能触到痛性包块。后穹窿穿刺术可抽出少量脓性液。
  3.辅助检查  血中白细胞增高,中性多核白细胞增加,血沉快;后穹窿液化验白细胞多,宫颈管涂片(或培养)或PCR技术检测可能查到淋球菌、沙眼衣原体等致病微生物。B超扫描可见到子宫直肠陷窝液性暗区,附件区炎性包块影像或液性暗区。
  [诊断与鉴别诊断] 
  认真详细了解病史、全面重点突出地检查参考辅助检查可初步诊断。主要的鉴别诊断为输卵管妊娠破裂或流产,急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等急腹症相鉴别。
  [治疗]
  对急性输卵管炎、盆腔炎的治疗,必须消炎及时、有效、彻底,预防输卵管炎症慢性化粘连堵塞导致不孕症。
  1.控制感染  依据致病微生物及药物敏感试验,尽量恰当地选择有效的抗生素,量要足、消炎要彻底有效。
  (1)非特异性细菌类感染:通常应用青霉素类、庆大霉素、红霉素、头孢菌素类均较敏感。生殖道常混合厌氧菌感染,应用甲硝唑或替硝唑。
  (2)淋球菌感染:大量青霉素、头孢霉素类、大观霉素(淋必治)、二甲胺四环素(泰利特或希舒美)。
  (3)沙眼衣原体等感染:二甲胺四环素(美满霉素),比较敏感有效。
  (4)清热解毒类中药等配合治疗。
  2.一般治疗  卧床休息,半卧位以利炎症局限防止上行扩散。注意补充营养、维持水和电解质平衡,诊断明确后可适当用解热上痛药。   
  3.手术治疗  对输卵管卵巢脓肿,盆腔脓肿破裂患者,应即时手术清除病灶,以防炎症迅速扩散成败血症危及生命。对盆腔脓肿已局限酌情行后穹窿切开排脓引流水。
   二、慢性输卵管炎
  [病因]
  1.由于下生殖道炎症上行扩散感染、如慢性子宫颈炎、子宫内膜炎、宫旁组织炎等,引起输卵管炎症改变。可因致病微生物毒力不强、机体有一定抵抗力;亦可因治疗不恰当不彻底而呈慢性炎变。
  2.急性输卵管炎未经治疗,或治疗不彻底而转为慢性炎症。
  [病理]
  慢性输卵管炎常伴有卵巢炎,故临床称为附件炎。病变部位、程度不同常见如下几种类型:
  1.慢性间质性输卵管炎(单纯肥大型) 由于长期炎变、输卵管壁间结缔组织增生纤维化,使管壁增厚变硬,管增粗,管腔堵塞不通。输卵管迂曲常与卵巢炎性粘连于阔韧带后叶、难以分离。
  2.峡部结节性输卵管炎  特点为峡部结节性增粗变硬韧,肌层肥厚输卵管内膜腺上皮呈岛状侵入肌层中,是慢性炎症的一种改变;亦有人认为是输卵管内膜异位症,对病机尚存争议。病变致峡部阻塞不孕。
  3.输卵管积脓  可能是急性炎症遗留的后果,亦可能慢性化脓感染伞部粘连闭锁所致。表现管壁厚、管明显增粗,管腔内含有粘稠的脓液,内膜苍白粘膜皱襞减少或消失。可同时合并卵巢脓肿粘连、与阔韧带及子宫后壁粘连。
  4.输卵管积水  病机不太清楚,可能由于慢性感染致伞部粘堵,输卵管液及炎性渗出液积聚于壶腹部,峡部壁厚腔狭细,若再有粘连堵塞、则管中积液难排,不易吸收形成胆囊形积液。与邻近组织无粘连或轻度粘连。
  5.结核性输卵管炎  结核菌所致输卵管炎常呈肉芽肿样输卵管,可见到各种类型的慢性炎症改变如溃疡、干酪型、粟粒结节型、峡部结节型、单纯肥大型炎变,可查找结核杆菌、或病理检查找到结核结节特有改变。可有全身结核病的表现。
  [临床表现]
  1.症状  可无明显不适而以原发或继发不孕症就诊。部分患者有下腹隐痛、腰骶部坠胀痛,月经期、性交后或劳累时加重;平日带下增多,月经量较多、经期延长、痛经等。可有盆腔炎及子宫颈炎等病史。
    2.体征  慢性静止性输卵管炎,多无明显体征。部分患者下腹或附件区压痛,可有宫颈炎,粘性分泌物多,子宫体常呈后倾粘连固定轻度压痛,附件区可能触到界限不清不活动的包块、形状不规整有压痛。
    3.影像学检查  多以B超图像,亦可酌情作CT扫描或MRI成像。图像可显示输卵管增粗。附件包块,输卵管积液改变。
  [诊断与鉴别诊断] 根据临床表现可作初步诊断,必要时应用后穹窿凹陷镜检查,并取活组织检查,有助于诊断。
  主要与子宫内膜异位症,陈旧性宫外孕、卵巢囊肿相鉴别。
  [治疗] 对慢性输卵管炎以中西医结合、配合手术综合治疗效果较好。
  1.抗炎治疗
  (1)维生素与肾上肾皮质激素联合治疗:应用强的松,改善局部血循环、促使纤维组织软化吸收、利于抗生素渗透杀灭病微生物。方法强的松10mg,3/d,共7-10d口服,之后减为2/d,共7-10d,再后1/d,7-10d;在开始半月内恰当应用抗生素以防炎症扩散,每疗程约28-30(d)。对结核性输卵管炎以全身抗结核治疗为主。
  (2)药物宫腔灌注法:对输卵管堵塞不孕者,灌注药物促进炎症吸收,对轻度粘连可起到液压分离作用。药液配制方:庆大霉素8万U、透明质酸酶1500U或а-糜蛋白酶1万U、地塞米松5-10mg、加生理盐水至10ml混匀后备用。用双腔通液管缓慢注入宫腔,停留5-30min再取导管,卧床休息1-2h。
  2.物理疗法 物理疗法较多,如超短波透热疗法,药物离子导入法等。
  3.中医法 治则多以活血化瘀软坚散结为主。
  (1)口服中药,主方桃仁红四物汤加减。各地中成药较多加妇康片、健妇片、妇炎康等。本院以自制妇科十味片及妇科逍遥丸为主,疗效较好。
  (2)中药液保留灌肠,自制妇洁液(紫花地丁、蒲公英、败酱子等)100ml,加1普鲁卡因5ml,加温      40士1℃保留灌肠,1-2次/d。C 7-10d一疗程。月经期停用。
  (3)中药袋外敷,中药袋热敷,505中药带贴带于下腹部。
  (4)中药坐浴或灌注,有慢性宫颈炎或慢性盆腔炎,可酌情应用中药液坐浴或阴道灌洗、塞药。如洁尔阴液、肤阴洁液、夜夜安液等。
   4.手术治疗  开腹式腹腔镜下或宫腔镜下手术。
  (1)输卵管造口术;对输卵管积液伞部粘连梗阻患者,施行伞部再造术,解除梗阻粘连,可增加受孕生育机会。术中能见到输卵管有内膜破裂及部分繖组织效果较好。
  (2)输卵管植入术:对峡部部分粘连堵塞者可切除粘连部分,将剩余部分从宫角植入,成功率不高。
  (3)输卵管扩张术:在宫腔镜或输卵管镜下从宫角部探查,试扩张输卵管,并酌情保留支架1~2周,防止再粘连。术中要严格无菌操作,防止医源性感染或炎症扩散。有条件单位,可试用X线介入治疗设备技术,如同扩张心冠状动脉法来扩张输卵管近端阻塞。
  (4)对炎症破坏明显难以保留输卵管者,酌情切除输卵管。对输卵管阻塞不孕患者手术后,必须追踪随访,对妊娠者注意及时发现并治疗异位妊娠。
  
第2节  输卵管发育异常
  输卵管发育异常较少见,也不容易被发现,常与生殖道发育异常并存,导致不孕或宫外孕。
  [类型]
  1.输卵管缺失 
  (1)一侧输卵管缺失与单角子宫同时存在,因胚胎早期一侧苗勒氏管都未能形成所致。
  (2)真两性畸形有睾丸或卵睾侧可能不形成输卵管。因在胚胎分化早期睾丸组织的支持细胞受H-Y抗原的影响,产生抗苗勒氏管因子,使同侧苗勒氏管不能形成或抑制其分化发育。
  (3)双侧输卵管缺失,多数与先天性无子宫或仅有残遗子宫畸形并存。因为双侧苗勒氏管未形成或发育受阻有关系。
  2.输卵管发育不良  输卵管细长,肌层薄弱,收缩力差,对精子,卵子或受精卵运送迟缓,容易发生不孕或异位妊娠。输卵管部分缺失或无管腔的实性输卵管。
  3.双输卵管或副输卵管  双侧或单侧双输卵管,可能都通入宫腔,也可能有一条较细小不通宫腔称为副输卵管,原因不清。在胚胎发育中副中肾管穿破形成多口输卵管。
  4.输卵管憩室  输卵管憩室较易发生在壶腹部。容易发生输卵管妊娠。   
  [诊断] 
  输卵管先天性畸形不易被发现,原因首先是常与生殖道先天畸形同时存在而被忽略,其二是深藏在盆腔侧方。常用的诊断方法,子宫输卵管造影术后发现单角子宫单侧输卵管,双输卵管。腹腔检查可能发现各种畸形。剖腹术可较明确的诊断。
  [治疗]  对由于输卵管异常引起不孕者,在腹腔镜或剖腹术行输卵管整形术。发生输卵管妊娠破裂或流产者,术中认真检查,对可修复的输卵管畸形不要轻易切除,应采取显微手术技巧进行整复输卵管,以保留功能。
  
                                                      


编辑者:重庆市二建医院不孕不育治疗中心
                    (详情请咨询李琦白院长,电话:023—63511978
                    手机短信:13628361888)
分享到:更多

  • 观察、输...
  • 病房
  • 门诊大厅
  • 挂号收费
  • 专家会诊
  • 划价、取...
  • 伟力精子...
  • 磁酶免激...
  • 全自动精...
  • 不孕症治...
  • 意大利进...
  • 定点医疗...
  • 卫生部十...
  • 中国老教...
  • 价格诚信...
  • 发明专利...
  • 实用新型...
  • 实用新型...
  • 发明专利...
  • 实用新型...
  • 发明专利...