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第10章 子宫内膜异位症引起的不孕

   作者:李琦白   2012-12-28   浏览次数:

  

     子宫内膜异位症是子宫内膜生长在子宫腔以外的任何部位所引起的妇科疾病。如在卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠陷窝以及乙状结肠的盆腔腹膜等处,亦可在子宫肌层发生,故临床上将子宫内膜异位症分为外在型子宫膜异位症和内在型子宫内膜异位症。患者常主诉不孕、痛经及盆腔疼痛而就诊。国内外报道子宫内膜异位患者的不孕率达40左右。本症和不孕的关系,已为临床所关注,认为子宫内膜异位症是不孕的主要原因之一。因此在临床上,对主诉不孕的妇女,如果输卵管通畅、基础体温双相,子宫内膜反应良好,房事后试验正常者,应考虑有子宫内膜异位症的可能。
  【病因】部分子宫内膜异位引起的不孕症输卵管通畅,并无盆腔解剖结构上的异常改变,其不孕有以下原因:
  1.腹水的量、成分与不孕。患者的腹水量为10-20ml,而正常人<10ml。患者腹水中巨噬细胞和淋巴细胞增加,腹水酸性磷酸酶增高,这种巨噬细胞功能的激活现象,可使激活的巨噬细胞吞噬精子影响受孕。此外,巨噬细胞与抗原物质,如致炎物与倒流的经血相遇时,会加速分裂繁殖,对精子和卵子有直接细胞毒作用,从而干扰妊娠。
  2.子宫内膜异位可伴随不排卵。据报道子宫内膜异位症有17-27不排卵,其机制和患者卵泡细胞的LH受体少有关。
  3.卵巢黄体期缺陷。观察到部分患者黄体期≤10天,子宫内膜定期病理检查黄体期缺陷,其黄体缺陷的发生率椐报道为25-40。黄体功能不全不但不降低受孕率,同时增加自然流产率。
  4.黄素化卵泡不破裂综合征(LUF)。即指卵泡黄素化而无排卵、卵泡成熟并黄素化而形成黄体,但成熟的卵子并不破出黄体而进入腹腔。虽然血清内孕激素浓度增加、基础体温双相,子宫内膜呈分泌期改变,但腹腔镜下在卵巢黄体上见不到排卵后的破孔。腹水内孕激素含量也显著低于正常。据报道子宫内膜异位症中,LUF的发生率可高达75,且提出检测腹水内孕激素的含量是诊断本征的最好方法。
  5.腹水中白介质Ⅰ及Ⅱ增高与不孕。白介素Ⅰ是巨噬细胞产生的一种特异蛋白,能诱导T细胞分化、增殖并产生白介素Ⅱ,还能刺激前列腺素合成,使成纤维细胞增加,活化及细胞产生免疫球蛋白的功能。异位症患者腹水存在白介素Ⅰ及白介素Ⅱ,并随疾病的严重而增加。
  6.腹水中前列腺素(PGF2a)分泌增高与不孕。研究发现患者腹水中前列腺素浓度较正常人高。前列腺素的增高可影响卵泡的成熟并造成黄体功能不足。此外,腹水中的前列腺素的增加,可使输卵管痉挛、节律运动异常及使孕卵发育与蜕膜变化不同步,从而影响受孕卵和着床。
  7.高催乳血症。据一组报道14例子宫内膜异位症,其中7例有乳汁及3例PRL上升。说明不孕的内膜异位症常合并泌乳和PRL升高 ,从而影响卵巢功能,导致不排卵。
  8.自身免疫与不孕。有人对内膜异位症的血清、宫颈分泌物进行抗体测定,发现患者血清中抗内膜和抗卵巢抗体滴度明显增高,宫颈分泌物的抗卵巢抗体滴度也增高。同时,患者血清及腹水中C3及C4补体比正常人高,补体增高意味着炎症的存在。这种引起补体参与的炎症是针对异位的内膜,是一种自身免疫反应。抗卵巢抗体升高可影响排卵和黄体功能不全,抗子宫内膜抗体升高可影响子宫内膜的改变而不利于孕卵着床。
  由此可见,子宫内膜异位症的不孕原因是多方面因素形成的。
  【诊断】
  1.病史
  (1)年龄:内异症的发病年龄在26-40岁居多,20岁以下的少女及绝经后妇女亦有发病。
  (2)月经情况:月经初潮早、周期短,经期长伴渐时性痛经是本病的危险因素。月经期运动如打球、游泳、骑自行车等是危险因素,可能与月经期盆腔充血,运动时增加经血倒流有关。
  (3)妊娠与避孕:不孕是内异症的危险因素,妊娠有保护作用,放置节育环后常引起月经量增多,经血倒流机会多是引起本病的危险因素。
  (4)盆腔手术史:刮宫、剖宫取胎、剖宫产、肌瘤摘除术等常导致内异症。
  (5)家族史:内异症常有近亲结婚史,母亲、妹妹等患内异症的病史。
  (6)妇科合并症:内异症常合并其他妇科疾病如子宫肌瘤、肌腺瘤、先天性发育畸形伴生殖道梗阻等。
  2.临床表现  20-30患者无症状,常因不孕或其他妇科检查时才发现。常见症状如下:
  (1)继发性痛经进行性加剧。痛经为周期性,发生在经前、经时及经后l~2天。
  (2)慢性盆腔痛。不是周期性、非特异性的疼痛,但疼痛干扰思者,需服止痛药。
  (3)原发或继发性不孕。
  (4)月经异常。周期缩短,经期延长,经前2~3天有点滴出血。
  (5)性交疼痛。
  (6)肠功能改变。便秘或腹泻,里急后重、排便痛、便血。
  (7)泌尿系统症状。尿频、尿急、尿痛甚至血尿。
  (8)异位症出血及疼痛。
  (9)溢乳及黄体功能不全。 
  内异症常无明显体征,妇科三合诊要注意子宫直肠陷窝及吕底韧带部位,主要体征如下:
  (1)子宫后位、固定,伴或不伴压痛。
  (2)附件增厚或呈囊性肿块,壁稍厚,张力高,活动或不活动, 或不伴压痛。
  (3)后陷凹或宫骶韧带等部位有散在的、多个、大小不等的结节、伴或不伴压痛。
  (4)宫颈上见紫蓝色点或结节,有时见息肉样或菜花样赘生物。
  (5)经前或经时上述体征加剧。
  3.X线检查
  (1)子宫输卵管碘油造影:由于子宫后壁、宫骶韧带,直肠及附件等的异位病灶,以致子宫后位,固定而形成蘑菇状或太阳伞象。卵巢呈囊性增大,伞端周围碘油残留。输卵管常通畅或通而欠畅。由于盆腔内粘连,24小时X线复查见盆腔内碘油呈小团块状,粗细不等,点状雪花样分布。
  (2)气腹造影:内异症时盆腔肿块多呈双侧性,子宫及附件常粘连呈团,形成密度不等,不规则的增白影。正位片见子宫直肠距寓变小、增白。侧位片见子宫直肠陷凹变浅、增白。 盆腔子宫内膜异位症的检查以双重造影为最佳,因能显示宫颈及输卵管情况,又能反映盆腔粘连及卵巢肿块情况。
  4.B超显像检查  目前B超显像是辅助诊断内异症的有效方法。主要用以观察卵巢内膜异位囊肿,其声像图的特征为:①最常见的图像是囊性肿块,边界欠清,内有稀疏光点,囊液稠厚、有时因陈旧性血块浓缩机化而出现密集、粗光点图像,是混合性肿块。②肿块常位于子宫后侧,可见囊肿子宫伴随症即囊肿图像和子宫图像有不同程度的重叠。③囊肿有时自发破裂,声象图见后陷凹有积液,囊肿较前缩小。
  5.腹腔镜检查  腹腔镜检查是目前诊断内异症的主要方法。
  腹腔镜可以直接窥视盆腔,见到异位灶可明确诊断,且可根据检查  所见进行分期,便于决定治疗方案。腹腔镜下见到异位灶有很多表现:①病灶的颜色可呈红色、青色、黑色、棕色、白色、灰色等。②病  灶的形状可表现为点状、结节状、小泡样、息肉样等。有时还见到腹膜缺陷或形成小袋状,其底部有异位灶。⑧病理所见:内膜腺体及间质。
  6.免疫学检测  近年来很多研究认为内异症的发病与免疫有关,在细胞免疫缺陷的妇女,内膜碎片可种植于腹膜以致发生内异症。目前已有数种免疫指标,可以作为诊断内异症的参考:①巨噬细胞;②白介素I及Ⅱ;⑧自身抗体;④细胞免疫、体液免疫及补体。
  [治疗]  子宫内膜异位症发病多在生育年龄,与不孕密切相关,因此治疗的目的为治愈疾病,防止复发,促进生育。治疗方法按病变部位、范围及对生育的要求而异,一般分为药物及手术治疗。
  1.药物治疗
  (1)假孕疗法:50年代治疗内异症多采用假孕疗法。1958年Kistner首先采用较大量的雌、孕激素避孕药治疗内异症获得成功。根据妊娠可使患者症状改善的原理,采用含有雌、孕激素的甾体药物造成假孕的治疗,使异位内膜转化为蜕膜继而间质水肿,内膜坏死、萎缩。各种雌、孕激素制剂均可应用,从一般剂量开始,逐周增加,增至原剂量的3~4倍,维持6~12月。治疗后症状明显缓解,近期疗效60%~93%,停药后复发率达60%,妊娠率为20%~40%。副反应为不规则出血,恶心、乳房胀痛,阴道排液,体重增加。禁忌证为较大的肌瘤,乳癌患者,肝功能异常者,血栓性静脉炎。
  (2)假绝经疗法:70年代开始使用类雄激素衍生物丹那唑治疗内异症,1971年Greenbett首次报道:80年代广泛应用。丹那唑(danaz01)是一种人工合成的l7-a乙炔睾丸酮的衍生物,具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制卵巢类固醇的产生,亦可直接抑制产生卵素类固醇的酶,使体内雌激素下降而抑制子宫内膜生长,内膜萎缩出现闭经,因FSH、LH属低值,故称假绝经疗法。丹那唑常用剂量为200—800mg/d,分2—4次口服,从月经第一天开始连续服用6个月,停药4—6周可恢复排卵,用药后症状缓解为90%~100%,体征改善为72%一85%,妊娠率为28%--72%,复发率为15%一70%,副反应为潮热、出汗、体重增加,水肿、痤疮。另外用药后常使SGPT升高,这与药物化学结构有关,引起体内胆汁郁结所致,停药2~4周均可恢复正常。如合并子宫肌瘤亦可促使其萎缩,丹那唑主要在肝脏代谢,故肝肾功能不良及心血管疾病者不宜应用。 80年代开始应用19去甲睾酮衍生物内美通治疗内异症。1982年Coutinho首次报道,内美通(Nemestran)即三烯高诺酮(gestninone R2323),具有较强的抗孕激素活性和中度抗雌激素作用,它抑制垂体FSH、LH分泌,抑制排卵,使体内雌激素水平下降,异位内膜萎缩,吸收。亦为一种假绝经疗法。内美通用法为每次2.5mg,每周2次,月经第一天开始,口服6个月为一疗程,副反应为不规则出血,体重增加,痤疮、潮热及SGPT升高,停药后可恢复。Goutinho报道治疗后症状缓解率为         95%,妊娠率为66%。国外报道停药后18~36天月经恢复正常, 复发率为12%~32%。国内报道治疗后症状改善率为96,7%,体征改善率为85.7%,复发率为20%,停药后平均33.5d恢复月经。 副反应与丹那唑相仿,其优点为用药量少,用药方便。
  (3)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-A)治疗:80年代开始应用GnRH-A治疗内异症,1982年Meielram及Lemay报道应用LHRH治疗内异症获良好效果。LHRH对垂体有双相作用,LHRH可促进垂体细胞的合成贮  存,然后致细胞表面释放LH,当大量而持续应用LHRH使垂体细胞呈降调节反应,即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放FSH、LH而起反调节作用,后来又发现LHRH有垂体外作用,大鼠卵巢上有LHRH受体,当给予大剂量的LHRH后可促进卵巢上LHRH受体增加,降低卵巢产生雌孕激素能力,由于药物明显抑制FSH,减少卵巢雌激素分泌,其作用似“药物性卵巢切除术”,使异位内膜萎缩。
  GnRH与GnRH-A为同功异质体,1972年Fujin首先报道,当LHRH分子中第十位及第六位结构改变后即为LHRH-A,它增强与LHRH受体的亲和力以及对肽酶的分解的耐受性,其活性较LHRH高数十倍。
  1982年Meldrum应用LHRH—A lOOug,皮下注射,1/d,共28d,治疗28例内异症,症状全部消失,用药后测E2明显减低,与卵巢切除者相仿。1990年Buhler报道应用Buserelin 300ug,每8h滴鼻共6个月,治疗内异症139例,治疗后症状体征明显减轻,雌激素浓度明显下降,妊娠率为60.5%。应用LHRH-A治疗内异症改善率为85%一90%腹腔镜下病灶改善率为50%~80%,妊娠率为40%一60%,复发率为16%~59%,副反应有潮热、阴道干燥、头痛、阴道少量流血等。
  (4)三苯氧胺(Tamoxifen TMX)治疗:TMX为双苯乙烯衍生物,其顺式异构体具有雌激素作用,逆式异构体具有抗雌激素作用。TMX为一种非甾体类的抗雄激素药,它通过与细胞浆中ER竞争性结合,形成TMX—ER复合物,转至细胞核内长期潴留,TMX-ER复合物最初具有雌激素样作用,但以后由于不能更新产生胞浆ER,故最终表现为抗雌激素的作用。多数学者认为TMX先作用于垂体,继而影响卵巢,同时亦有对卵巢的直接作用。1987年Haber报道用TMX治疗内异症二例,TMX 10mg,2/d共6个月,治疗后测FSH、LH、P均在正常值,不抑制排卵,月经正常,腹腔镜检查病灶消失但未孕。国内报道TMXlOmg,2/d,20d为一疗程,共6个月,治疗后痛经有效率为89.7%,体征改善率为57%,妊娠率27.?%,副反应为轻度潮热、恶心,月经周期延长。用药期间测TSH、LH在正常值内,BBT双相,肝功能正常。
  2.手术治疗  手术对解除疼痛、促进生育功能效果较好,所以是治疗内异症的主要措施。对重症患者如病灶较大,纤维化多,粘连紧密,一般药物无效。较大卵巢内膜样囊肿,子宫肌腺病药物治疗无效者,以及药物治疗失败的病例。手术治疗仍是重要的方法,手术方式如下:
  (1)保守性手术:主要用于年青要求生育的患者,保留子宫及附件,至少保留一侧附件。主要为切除病灶,分离粘连,重建卵巢,修复组织。近几年应用显微外科手术切除异位灶,仔细缝合创面,重建盆腔腹膜,避免粘连,仔细止血,彻底冲洗,提高了手术成功率,保持手术后妊娠率为60%一80%,复发率为27%~40%。①腹腔镜下手术:目前国外普遍采用腹腔镜下应用电凝,烧灼和切除术治疗内异症。腹腔镜下应用特种设计的刀、剪、钳等进行手术操作。1979年Bruhet和Tadir等已将C02激光镜检243例内异症,即应用CO2:激光通过装有电视摄影,放大和控制设备的腹腔镜进行诊断及病灶切除,气化和分割粘连等治疗,不用缝合以减少手术后的粘连,妊娠率为69.1%,治愈率为74.7%。国内应用腹腔镜穿刺治疗卵巢内膜异位囊肿、经腹腔镜穿刺吸出囊液,生理盐水冲洗,术后加用药物治疗、其优点为手术创伤小,如复发后再次保守手术较易成功,且穿刺对保留生殖腺具有更大把握。其缺点为穿刺术后的妊娠率低于剥出术,对多发性囊肿难以逐个穿刺,如囊肿周围粘连严重,解剖不清,宜慎重。②B超下进行卵巢内膜样囊肿穿刺术,方法同上。③进腹保守性手术:应用于腹腔镜下难以处理的病灶和粘连,则需开腹手术,分离粘连后行卵囊剥出术或切除术,其他如输卵管粘连松解术,圆韧带缩短及子宫悬吊术,骶前神经切断术等。目前多数学者主张保守性手术后应用药物治疗。术前给药可以缩小病灶,软化粘连,有利于手术分离及减少损伤。术后短期用药有助于消除残余小病灶,可提高手术成功率,减少复发,但可抑制排卵,月经周期恢复晚,降低保守术后的受孕率。
  (2)半保守手术;对无生育要求或病情需要切除子宫而较年青者,尽可能保留卵巢功能的半保守性手术。以免术后出现绝经期综合征,一般都认为半保守性手术复发率低,后遗症少。
  (3)根治性手术:当病情严重,年龄较大,应选择根治性手术,即全子宫及双侧附件切除术,术后绝经期综合征发生率高,但无复发。
          


编辑者:重庆市二建医院不孕不育治疗中心
                    (详情请咨询李琦白院长,电话:023—63511978
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