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男性不育症的检查和诊断

   作者:李琦白   2012-12-28   浏览次数:

第1节 病史和体格检查
不育夫妇,在就诊检查时,若条件允许,应尽可能同时检查,最好能在3~6个月内作完成检查,应避免采用诊断价值不大,也无确切意义的盲目拖延时间的检查方法,以免给患者造成心理压力、延误治疗时机。要树立病史与体检的整体观。把局部和整体有机结合分析、明确不育的原因。
[病史>
1.有无性功能障碍  因男子性功能障碍引起不育高达1%~5%,包括无性欲、阳萎、早泄、不射精或逆向射精等。
2.婚姻状况  是否近亲婚配,有无先天性或遗传性疾病,女方健康状况,包括有无流产、人工流产等病史。女方做过那些妇科检查,结论怎样等。这些病史有助于确诊男子不育症及其原发或继发性的原因。
3.有无影响生育的疾病及外伤、手术史。
(1)先天性疾病:先天性睾丸缺如、双侧隐睾、单侧隐睾等,均可造成不育。遗尿症,可能有膀胱前列腺神经供应异常,有逆向射精的可能。
(2)炎症性疾病:病史中必须追问是否得过腮腺炎,因其可引起睾丸炎,导致萎缩,生精障碍。此外是否有过尿频、尿急、尿痛、尿道流白色粘液、滴脓以及血精等病史。泌尿系统结核、梅毒、麻风以及下行性附睾睾丸炎、慢性前列腺炎、精囊炎等泌尿生殖系统感染,可能直接损害睾丸等生精器官,或引起精子凝集而影响生育。
(3)创伤性疾病:有无睾丸损伤或手术病史。如疝修补术、精索静脉曲张高位结扎术等腹股沟及阴囊部位手术。这些手术可能损伤睾丸或睾丸血管。腰交感神经切断术或骶前神经切断术,以及膀胱颈成形术等,可能造成逆行射精。
(4)血管性疾病:睾丸扭转可能遗留血液供养的损害,影响生育。
(5)压迫性疾病:巨大鞘膜积液伴有鞘膜增厚,或巨大疝气,可压迫睾丸引起萎缩,也可机械性影响性生活。
(6)内分泌疾病:生殖腺或垂体—生殖腺轴疾病可影响生育,其它如肾上腺皮质机能亢进或减退,甲亢或甲低,糖尿病等内分泌疾病亦可影响性欲,阳萎或睾丸生精障碍造成不育。
(7)营养性疾病:蛋白质缺乏可抑制性欲,降低血雄激素水平。维生素A缺乏引起生精细胞退化,维生素B是各种垂体功能的协同因素,维生素C可预防精子凝集。其他如肝硬化,慢性肾功能衰竭、营养障碍或代谢产物的体内潴留均可影响生精功能。

(8)发热性疾病,特别是病毒性感染。发热病可引起精子质量降低和精子死亡达3个月之久。
4.放射线接触史 无论是诊断性,治疗性或职业性接触放射性物质,均可能影响生精功能。
5.是否接触过影响精子生成的毒品及药品  已知铅、砷、苯、胺等工业危害和磺胺、烷化剂、安体舒通、秋水仙碱等均可影响精子生成。
6.个人生活习惯、嗜好以及生活环境  过量吸烟和酒精中毒、尼古丁中毒可影响性功能和精子生成,产棉地区的男子经常食用粗制生棉籽油,也可影响生精上皮细胞,抑制精子发生。阴囊温度大约低于腹腔内2.2℃,睾丸较长期处于等于或高于腹腔温度的环境中,则可使精子发育停止,计数减少。所以内裤过紧,使睾丸贴近腹部,经常热浴及高温操作环境等干扰阴囊热量调节,亦可影响生育。
[体格检查>
1.系统体格检查  为了获取足够的临床资料,分析可能存在影响生育的全身性疾病,必须进行常规的体格检查。应测量身高、体重、血压、观察第二性征,包括体型、毛发分布(面部、躯体、腋下和会阴部)和青春发育程度,以及有无男子乳腺女性化和嗅觉异常等。进行系统体检时,应注意发现有无内分泌、心血管、呼吸系统、胃肠道和神经系统的异常,若有影响生育的病症应详细记录。
2.泌尿生殖系统检查
(1)睾丸:检查时病人可为立位或平卧位。测量睾丸体积时,以平卧准确。应将睾丸外表的阴囊皮肤展开,以视睾丸的轮廓,用睾丸体积测量模型(Prader睾丸测量器)进行对比观察,确定睾丸体积大小。同时扪诊睾丸的软、硬及弹性程度等。分别记录左右侧检查的情况。体积小或软,表明睾丸有萎缩。
(2)附睾:取立位检查为好。附睾位于睾丸的后外侧,正常的附睾头、体、尾部紧连睾丸后外缘,质地软,可及边缘,触压略有轻微胀痛。若有结节或炎症时,则触压痛明显。应记录左右侧附睾质地,有无触压痛和结节及其部位。
(3)输精管:应取立位检查,输精管可扪及部分是精索段,位于睾丸内上方,扪之为质韧、平滑、粗细均匀、无触痛,若增粗、有结节或纤细则为异常。特别应注意是否可以扪及输精管,以确定先性双输精管缺如。
(4)精索静脉:取立位扪诊,以扪及输精管为参照,上下左右滑动扪诊,可扪及静脉,便应区别增粗的淋巴管。如果视见曲张的静脉团,为Ⅲ度静脉曲张,扪及迂曲的静脉为Ⅱ度,采用Valsalva方法检查,让病人站立,用力摒气,增加腹压时,扪及曲张静脉为I度精索静脉曲张,采用阴囊温度测量器测出外表温度增高时,而未扪及曲张的静脉,则为亚临床精索静脉曲张。
(5)阴茎:应注意有无尿道下裂、尿道上裂、外伤瘢痕、疮斑、包茎、包皮过长等。

(6)阴囊:注意有无鞘膜积液,腹股沟斜疝和皮疹等。
(7)腹股沟部位检查:注意有无淋巴结肿大,手术或感染后瘢痕,疝以及动脉搏动情况。
(8)肛诊:主要进行前列腺及精囊的检查,注意前列腺大小,质地,光滑度,中央沟是否浅平,有无结节,有无触痛。必要时采取前列腺液检查。正常精囊一般不能触及,注意有无肿大,触痛。上述泌尿生殖系检查毕,根据初步分析、判断,再进一步进行实验室检查和辅助检查。
第2节 精液常规分析
精液常规检查是男子不育症最基本的实验室诊断项目。为保证精液分析的精确性,必须强调收集精液的正确指导。受验者应在5天内避免性生活,而后采用体外射精或手淫收集1次排精的全部精液,盛于一个干净的玻璃器皿内,必须保温25℃或置于贴身衣袋1h内送检。若用避孕套收集,射精后应立即倒出精液。精液检查至少应进行三次。
1.物理学检查
(1)外观:常见有四种色:灰白、乳白、淡黄、棕红色、淡黄偏深多属于间隔排精时间长,棕红色为血精,应考虑精囊炎及生殖系感染。
(2)气味:类似角豆树或栗树花的特殊腥味。
(3)pH值:用精密pH试纸5.5~9.0检测,正常为7.0~7.8,若pH<7或pH>9时精子活力大大下降。
(4)精液的液化:刚射出的精液呈稠厚的胶冻状,10~30min后液化,变为稀薄液体。稠厚的精液立即镜检可见缓慢蠕动的精子,这种现象为精囊分泌的凝固蛋白所致,在室温25℃10min后前列腺分泌的蛋白酶分解精液逐渐液化,若在25℃室温lh不液化应视为异常。
(5)测定精液的量:通常用刻度离心管(10m1)测定精液全量。正常为2—6ml,平均3.5ml。但射精次数与精液容量密切有关。少于1.5ml,大于8ml应视为不正常。
2.显微镜检查
(1)精子计数:待精液液化后进行常规计数。判断成年人生育力、精子计数是一个基本的、而且是重要的指数,包括两个参数:①精子密度即每毫升精液的精子数,正常为(60~200)X106/ml;②每次射精精子总数正常为1亿以上。当精子密度低于20X106/ml时,受孕率将明显下降。临床上精子密度低于20X106/ml,应视为异常。当然,分析男子的生育力不能单从精子密度一项指标定论,还应对精子的总数、活力(活率及活动力),每次精液检查的间隔时间及精子的畸形率、粘稠度等多方面进行综合分析。
(2)精子活动力:取决于许多因素,方法上仍带有一定主观性。取射精后lh之内的精液滴于洁净的玻璃片上,覆盖玻璃片后,立即以低倍或高倍镜检查。精子活动强度分五级计算:
   0    精子不动
    I    精子原地活动
    Ⅱ    精子缓慢向前运动
    Ⅲ    中等速度直线运动
    Ⅳ    高速直线运动
正常精子活动力(指Ⅱ一Ⅲ级以上活动力),射精后1h>70%,射精后3h>60%,射精后7h>40%。正常至少60%在精液分析时有活力。
(3)精子形态:将精液推成薄片,进行染色,然后由镜下观察200个精子形态。已经辨认的精子形态大约有60多种,但实际应用中根据精子头部形态和大小主要有7个类型,即椭圆形,大头、小头、联体、尖形、不成熟的和无定型的精子。正常精子头部正面为卵圆形,侧面为扁平形,尾长而弯曲,外形如蝌蚪。正常的精液中,异常精子不超过20%,超过40%者则影响生育。精液中不成熟精子和尖头精子超过20%,反映生精上出现应激反应,最常见于精索静脉曲张症,往往有精子计数及运动力下降。
(4)对于少精和无精病例在精液涂片上区别白细胞和生精细胞是重要的。少精症时,特别具有精索静脉曲张者,涂片中经常有生精细胞,勿将它们误认为是白细胞,进行不必要的抗感染治疗。另一方面,无精症者在精液涂片中经常有白细胞,因泌尿生殖道感染通常是炎症性附睾梗阻的原因,每高倍镜视野白细胞>10,即为明显脓精症。细菌可能引起精子制动和凝集。脓精症还可导致精精浆锌浓度下降,精液pH的上升以及抑制精子运动。
第3节  精液的生化测定
精液由精浆和悬浮其中的精子组成,精子产生于睾丸、精浆主要是提供输送精子和营养精子的基质,基本由三部分组成。①尿道腺和前列腺分泌物;②睾丸附睾、输精管分泌液;③精囊液。其主要成分是水,约占90%以上,其他成分有脂肪、蛋白质颗粒、色素颗粒、前列腺液卵磷脂小体、胺类、游离氨基酸、无机盐、酶类、乳酸及果糖等。
常用的参数有:酸性磷酸酶、柠檬酸和锌、果糖、前列腺素、甘油磷酸胆碱,肉毒碱及а—糖苷酶等。   
1.锌 由原子吸收光谱仪测定,其中大部分由前列腺分泌。前列腺炎者,锌减少,正常值为130士5.6ug/m1。
2.果糖  由精囊产生,是一个糖分解的基质,供精子代谢所用,精液中缺乏果糖,有三个可能:(1)双侧精囊和输精管先天性缺如;(2)双射精管阻塞;(3)一种常见型的逆向射精及精量少且不含精子。正常值256士104mg/d1(间苯二酚法)。
3.乳酸脱氢酶——X同I酶  无精症活性为0,随着精子数增加,LDH—X活性也增加。
4.酸性磷酸酶  用p—甘油磷酸法测定。其和精子活力和代谢有关,慢性前列腺炎时,含量降低。
5.氨基酸  精液中氨基酸参与活动精子的细胞代谢,已知健康人精液中发现16种氨基酸。氨基酸不足不仅导致精子生成障碍,且严重影响精子的抗原活性,氨基酸严重不足,还可能影响精子在女性生殖道中的运动过程。在慢性前腺炎、精索静脉曲张和双侧附睾炎病例,精液中游离氨基酸也明显下降,且有成分改变。
6.柠檬酸  主要来自前列腺,通过Ca2+结合影响精液的液化;起主持精液内渗透平衡作用,并具有前列腺酸性磷酸酶激活剂的作用,从而影响精子的活力。患前列腺炎时,柠檬酸含量显著减少。  
7.蛋白质  主要来自精囊、前列腺,其生理功能尚不清楚。
8.铜  能明显影响精子存活率及活动度,铜浓度高时,精子动度差,低时则好。
9.铁  与精液中的精子密度有明显关系,精液中铁含量高的,精子密度较高,反之则低。
10.镁  主要来自前列腺,对精子有保护作用,精液质量不佳的病例镁含量低,患前列腺炎时,镁含量降低,一般认为镁和锌之间有一定相关性。
11.钙  低钙不利于精子的最适合运动,高钙则使精子泳动异常。
第4节  精子的功能测定
1.精子速度测定  利用精子自身运动的能力,将排出体外的液化精液注入特制的计数板内,通过显微镜观测100个活动精子,通过固定距离A(长50微米)所需时间。用公式计算出100个精子运动的平均速度。国内报导,54例生育力男性精液室温28—34℃:检测,平均速度为33.49土21.39/µm/s,范为4.32—109.65/µm/s。

2.精子的穿透试验
(1)性生活后试验:本试验测定宫颈粘液中活动精子数,借以评价性生活后若干小时内精子存活及功能表现。有生育力夫妇、性生活后6h,每一视野(10X40倍)下出现10个以上Ⅲ级向前直线运动精子属正常,少于5个提示精子活力低下,宫颈粘液异常。
(2)精子毛细管穿透试验,是评价精子活动力的一种特殊方法。
(3)精子宫颈粘液玻片穿透法。
2.精子穿透地鼠卵检测男性生育力 受检者精液按精子获能方法制备后,与自地鼠输卵管取出的并用酶消化去掉透明带的地鼠卵一起孵育2h,然后观察精子穿刺到卵内的情况。精子穿入到卵内的特征为精子头膨大并附着其尾部。具有生育能力的男子,最低精子穿透率一般报告为10%—20%,低于此数值到则不育。
近年来,国外用计算机辅助的精子参数测量仪,来进行精子功能的测定。美国自动计算机精子活动力分析系统(Celltrak/s)和Celltrak/s 2.30版可以测定精子直线运动速度(VSL)、曲线运动速度(VCL)和精子侧向运动速度(ALH),其结果更精确地反映精子活动力的特征。
第5节  前列腺液检查
1.标本的采集  检查前72内应避免性活,因为排精及情绪兴奋后前列腺液内白细胞数常可超过20/HP以上,但禁欲7—10d以上时,前列腺内白细胞亦会积累,分泌物表现出炎症时的模式,故禁欲期以3~7d为宜。病人采取胸膝卧位,或右侧卧位,用按摩法采集前列腺液、标本少时仅一滴,多时可达lml左右,无液体时可于按摩后排尿,取沉渣作镜检。
2.样本的肉眼检查  正常时前列腺液稀薄呈淡乳白色,有蛋白光泽。每日分泌量为0.5~2ml。呈微酸还是微碱性尚有争议。炎症重时,分泌物浓厚,色泽变黄或呈淡红色,混浊或含絮状物,并可有粘丝。
3.样本的显微镜检查
(1)卵磷脂小体:正常前列腺内卵磷脂子体,几乎布满视野,炎症时减少,且有成堆现象。这是由于炎症时巨噬细胞吞噬大量脂类。
(2)血细胞:正常时,前列腺液内红细胞极少,往往在炎症时才出现,按摩过重也可人为地引起出血,此时镜检可见多数红细胞。正常前列腺液内白细胞散在,每高倍视野不超过10个。炎症时,排泄管引流不畅,按压后可见成堆脓细胞,或白细胞超过10~15个/HP,即可诊断为前列腺炎。白细胞计数工作较难,因为影响因素较多,如:前列腺液性质粘稠,不均匀,涂片时易致厚薄不均的现象,白细胞趋于成堆的倾向;手法轻重、深浅对计数有一定影响,取样时可能未按摩到炎症区域;因此,当液量过少或过粘时应稀释后计数,若能固定专人取样和操作也能减少误差。临床上症状明显而初查正常时应予复查。白细胞检查也有交叉现象,正常人>15个/HP,而炎症也可<15个/HP,必要时应反复测定,并结合临床作出分析。
(3)其他;①淀粉颗粒,与疾病无明显关系;②结石;③精子;④滴虫;⑤细菌,检出阳性率<50%。
4.前列腺液细胞学检查 应用脱落细胞检查有助于炎症、肿瘤的诊断。若嗜酸细胞增多时,可诊断为过敏性或变态反应性前列腺炎。
癌细胞可成群脱落,细胞界限不清,也可单个散在,也可互不规则腺泡样。细胞大小不一,胞浆边界不清。核的大小,形态不规则,染色增加,核浆比例明显失常。
在使用雌激素治疗后,如癌细胞有反应,则细胞核缩小,核仁消失,细胞浆固缩,有空泡形成,最后细胞膜破裂,细核游离而出。在这种情况下行前列腺液细胞学检查的阳性率将明显下降。细胞学检查,只能作为一项辅助诊断方法,有时能提供早期的诊断依据,但不能取代活体组织检查;阴性时更不能排除前列腺癌。
5.前列腺液的生化检查  前列腺液的生化成分很丰富,其分泌的生化成分可以反映出腺体的生理活动、代谢状态和病理改变。
(1)前列腺液的pH值:一般在7左右,范围约为6.7—7.3。其值随年龄增长而碱性增强,但是否有统计学意义,尚有分岐。临床上对于慢性前列腺炎治疗无效时,应根据前列腺液的pH值来改用适合于该pH的治疗药物,这样才能提高疗效。
(2)锌含量的测定:前列腺是身体中含锌量最丰富的组织,每克组织约含5mg,前列腺能合成抗药作用的含锌多肽,故锌含量和前列腺液杀菌能力及抗菌保卫机制有关。前列腺炎时,锌含量降低,而且根据精液中锌含量来判断精液中前列腺液的相对比例。  
(3)柠檬酸的测定:其水平与锌浓度成正相关,在炎症时亦下降。
(4)前列腺酸性磷酸酶的测定:主要应用于前列腺癌的定量测定。
(5)前列腺液乳酸脱氢酶同功酶:以助诊断恶性病变。
(6)前列腺液免疫球蛋白的测定:前列腺具有产生多种免疫球蛋白,特别是分泌型IgA(SIgA),保护生殖系统免受细菌和其它病原微生物侵袭的局部防御功能。急性炎症时升高,而慢性炎症时,前列腺分泌液减少,致IgA减少。
第6节  内分泌功能测定
进行血清FSH、LH、T、E。及PRL的测定可以对下丘脑——垂体和睾丸功能进行估计,鉴别男性性腺功能不足,是原发睾丸原因还是继发于促性腺功能低下。但必须结合临床和其他各种检查全面分析结果。
(一)男性生殖内分泌疾病的激素变化分析
1.FSH、LH、T、E2基础值均正常,基本上可以除外生殖内分泌疾病,但不能完全排除生精小管及附生殖腺病变。精液分泌可提供重要资料,如果伴有无精子或精浆果糖低可提示梗塞性无精子症或先天性输精管缺如。
2.FSH、LH、T均低,这种低促性腺激素型低性腺激素一般为下丘脑、垂体功能减低,继发睾丸功能减低。常见有特发性低促性腺激素型性功能减低,包括Kallmann’s综合征和后天性垂体、下丘脑器质性病变或损伤。   
3.FSH、LH升高,T和T/LH比值降低,这种高促性腺激素型性功能减低提示,原发睾丸功能衰竭,如Klinefelter,s综合征,严重精索静脉曲张,放射线和药物损伤等引起的无精子症。
4.PRL明显升高,FSH、LH低或正常低限,并伴有性功能减低,少精、阳萎等,为高泌乳素血症,有垂体瘤或垂体微腺瘤的可能。
5.青春期前儿童LH和FSH同时升高提示真性性早熟。如FSH、LH不高,T稍高或正常,但T代谢产物和尿17—酮类固醇(17KS)及血17—а羟孕酮升高,糖、盐皮质激素合成障碍,提示假性性早熟的可能。
6.对某些男性生殖腺功能低减患者,特别是性分化异常者尚需检查肾上腺皮质功能和睾酮代谢产物,以除外各种先天性甾体合成酶缺陷,例如l7—生酮类固醇(17KGS)升高,而T降低,皮质醇(F)下降,同时有高血压和低血钾及第二性征缺如,应怀疑17—а羟化酶缺陷所致的男假两性畸形。FSH、LH、T、F均正常,但性分化异常,双氢睾酮明显下降,T/DHT比值升高提示5—还原酶缺陷。
7.LH、FSH、T、E2正常或升高,性分化异常,外生殖器呈女性,男性乳房增生,尿5в/5а类固醇值正常,提示睾丸女性化,这是一种睾酮受体缺乏或结构异常的疾病。
(二)激素刺激试验  观察垂体分泌促性腺激素功能变化,或区别正常而偏低的FSH、LH以及病理的FSH、LH低下,可进行垂体促性腺激素释放激素(GnRH)刺激试验。肌注GnRH 100ug后,正常人出现正常的FSH、LH反应,一般20~30min后LH上升达高峰(基值的3~6倍),此后逐渐降落,FSH上升较慢,一般不超过3倍,约有15%正常人FSH反应不显著。脑垂体功能不全者(继发性性腺功能低下者)低反应或无反应,原发性性腺功能低下的病人给GnRH后FSH、LH上升极高,超过正常人,这是由于不存在下降调节的缘故。
第7节  细胞遗传学检查
随着染色体技术的进步,目前人们已能精确地检测细胞的染色体组成。因此发现许多不育或睾丸异常疾病是与染色体组型有关的综合征。其中性染色体异常是男性生殖功能低下或称男性不育症发生的重要原因之一。
(一)性染色体异常与男性不育
1.先天性睾丸发育不全或称小睾丸症(Klinefelter综合征,简称克氏征) Klinefelter于1942年首次描述了该类患者的临床特征,1959年,Jacobs等首次用细胞遗传学方法发现了1例克氏征患者,证实了他的染色体有异常,核型为47,xxy。该病在新生男婴中的发生率约为1/1000,多数患者核型为47,xxy,占80%。还有其他种类型。女口:48,xxxy,49,xxxxy,48,xxyy,或46,xx/47,xxy,46,xy/47,xxy等嵌合体。这些类型的克氏综合征除大多数不能生育,睾丸小,无精子发生,智力低下和性发育畸形等共同特点外,还有先天性缺陷,如智力明显低下,生殖系统发育不良,更为显著。
2.xyy综合征  核型为47,xyy,新生儿男婴发生率为1/900,这类患者多半表型正常,但体型高大,身高180厘米以上,性情暴躁,常带有攻击性与反社会行为。但也有的有隐睾或小睾丸,这些病症一般是青春期后或发育成年时才被表现。
3.46,xx男性  Lachapelle等于1946年首次报道了一例核型为46,xx男性患者,其发生率约为      1/15 000,核型如同正常女性的46,xx,x小体阳性,y小体阴性,但其表型同克氏征相似,尤其是性机能减退。有些患者睾丸中具玻璃样病变,生精小管内仅少数生精细胞,但他们的身体往往矮于克氏征患者。
(二)常染色体异常与男性不育
1.双重三体综合征  Ford等首于1959年首先发现了一例罕见的双重三体型患儿,不但为典型的21三体型Down氏综合征患儿。同时又有xxy型Klinefelter氏综合征症状,核型检查为48,xxy,+21。
2.遗传性平衡易位携带者  遗传性平衡易位一般不会引起明显的表型效应。若双方之一是染色体平衡易位携带者,其本身表型与智力均可为正常。但因其精子受损可能与染色体易位有关,即能导致不平衡配子的产生,可能是不育的,也可能是导致部分三体或部分单体患儿的出生。这种父源性或母源性的染色平衡易位携带者可能就是多次原因不明,自发流产的重要原因之一。
(三)脆性X染色体综合征与男性不育
脆性X染色体综合征,简称Fra(x),是一种人体X染色体上的“脆弱”部位,能在某种特殊条件下,易发生非随机性染色体断裂或裂隙。这种畸变引起一系列临床症状,是一组与X连锁智力低下的症状群。患者多为男性,女性则是Fra(X)携带者,患者以智力低下,特殊面容,大睾丸等为特征伴有遗传家族史,大多无生育力。
(四)核型正常与男性不育
多为单基因常染色体遗传或性连锁遗传的。
1.Kallman综合征,又称促性腺素低下伴嗅觉减退综合征。
2.无睾丸。
3.Bonnevie—Ullrich综合征,患者表现酷似Tuner综合征。
4.家族性男性生殖腺功能减退症。
第8节 输精管道造影检查
附属性器官(附睾、输精管、精囊、射精管和尿道)是输送精子的管道,其通畅与否直接关系射精和生育。
放射学检查是精道病变和通畅度的直接可靠的检查手段。通过输精管穿刺造影方法,穿刺造影局部有可能形成瘢痕狭窄,所以对于不育男性精道放射学检查指征应限制在:①射精障碍,特别是临床证据提示逆向射精者;②无精症,睾丸活检证实睾丸生精功能正常者;③输精管—输精管吻合术、输精管—附睾吻合术,手术同时进行精道造影,证实吻合远端的通畅性。
(一)输精管穿刺造影
局麻下,固定阴囊部输精管、尖刀挑开皮肤、显露输精管,以21号针头向附睾方向穿刺入输精管腔,注入0.5~lml造影剂,摄片示附睾管内腔显示满意,则将针头转向输精管精囊方向,在1.5~2min内注射造影剂3~5ml,立即摄片,或分别在注射1、2及5ml后摄片,即完成输精管精囊造影,也可在电视透视下进行。另且法证实远端精道通畅性,即经输精管向精囊方向腔内注射3ml美蓝,若导出尿液呈蓝色,证实输精管、精囊、射精管通畅。
阅片时,要判断整个输精管是否通畅,(看尿道或膀胱中有无显影剂),输精管壶腹与精囊是否分离、精囊是否充盈,沿输精管内是否存在小憩室样结构,及这些组成部分是否双侧对称。前列腺炎时,精囊可扩张或缩小,呈球形,充盈差,远端壶腹有憩室样变。前列腺增生时,精囊及壶腹部均扩张,对称向上抬高。射精管可较正常扩大数倍。结核感染时,可见精囊扭曲、扩张、轮廓不规则;输精管狭窄或梗阻,造影剂可因输精管完全闭塞而无法达到精囊。
前列腺癌变时,射精管边缘不规则,可见缺损、变形、狭窄或突然截断等改变。
(二)尿道造影
主要观察后尿道和膀胱基底部。逆向射精者,通常显示膀胱颈部呈漏斗状。精阜因炎症和局部充血水肿也可能是逆向射精的原因,尿道造影可显示精阜增大。
(三)尿道镜检查
应用于性功能障碍(早泄,不射精等),直接窥视尿道有无狭窄、炎症、溃疡等病变。精阜肥大、充血、水肿、炎症渗出物等,均可影响正常性功能。
第9节 睾丸活组织检查
(一)目的及适应证
睾丸活组织检查是获取活体睾丸组织标本进行病理切片组织学观察的一种技术,用于诊断睾丸疾病。睾丸活检常应用于下述目的:
1.临床上睾丸体积检查,激素水平测定正常的不育患者。
2.精液检查为少精症(200~lOOO万/m1),FSH值在正常范围,可通过活检判断生精功能。
3.精索静脉曲张所致的少精症,活检可协助诊断其对睾丸生精功能的影响程度。
4.青春发育期或发育后期隐睾固定术,睾丸活检可评价生精功能排除恶变。
5.与内分泌检查相结合,可确定睾丸功能低下属原发还是继发性。
6.输精管造影显示输精管阻塞,活检可协助诊断睾丸生精功能,选择输精管吻合术。
(二)有关睾丸活检的技术
1.若发现两侧睾丸有明显差异,应选择睾丸质量较好的一侧进行活检,若两侧睾丸大小,质地相当,则应同时进行两侧睾丸活检,同时观察附睾情况,若附睾空虚,腔内无精子,则附睾输精管吻合术无效。
2.睾丸活检,无论是切开还是钳穿取材法,均应在阴囊睾丸侧进行,以免损伤附睾。切取睾丸组织1—2mm小块、立即放入Bouin固定液,可防止睾丸生精小管皱缩和破裂。
(三)睾丸活检的正常表现
镜检显示精子发育成熟的不同时期,每个横断面均可见到从精原细胞、初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞直至精子。早期的生殖细胞靠近基底膜,成熟的生殖细胞则靠近管腔。精子发生功能旺盛、管腔内有很多精子,除了生殖细胞,在生精小管之间还可见到较大的间质细胞,周围有丰富的血管。
(四)睾丸活检的病理表现
睾丸不发育的改变包括:①某一阶段生精抑制,但通常在原始精原细胞或精母细胞阶段;②所有各期精细胞减少的生精功能障碍;
③促性腺激素缺乏性腺功能低下的青春期睾丸;④完全缺乏生精细胞,仅有支持细胞(Sertolicell);⑤克氏综合征,,其生精小管完全玻璃样变和间质细胞成团增生;⑥退行性病变,表现细管周围增厚和普通的进行性小管玻璃样变或局灶性坏死玻璃样变
。除了上述病理变化的观察外,睾丸活检还可进行定量分析。评定200个生精小管的生精程度,分1~10级,由此产生平均分数,反映睾丸的平均生精功能。正常人平均分数是9.38土0.24,也可检查30个生精小管计数其中支持细胞比率。因Sertoli细胞在幼儿期后不再分裂,且对创伤有抵抗力。支持细胞比率可作为生精功能的定量估计。
                                                 

                           


编辑者:重庆市二建医院不孕不育治疗中心
                    (详情请咨询李琦白院长,电话:023—63511978
                    手机短信:13628361888)
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